Otistik çocuklarda enfeksiyonlar
Otistik çocukların çoğu bebeklikte çok sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte ve bu sırada çok miktarda antibiyotik kullanmaktadır. Antibiyotikler de, bağırsak ve bağışıklık sistemine zarar vermektedir. İltihaplanmış bağırsaklar mantar ve klostridyum gibi patojenlerin saldırılarına zaten yatkınken, antibiyotik kullanılması da faydalı bakterileri öldürerek sorunu ağırlaştırır. Ortaya çıkan bağırsak hasarı, bağışıklık bozukluğu ve daha fazla antibiyotik kullanılması sürgit devam eden bir kısır döngüyü oluşturmaktadır. İyice sindirilmemiş besinlerin bağırsaklardan kan geçmesi bağışıklık sistemini iyice aksatmaktadır. Bu nedenle besin entoleransları ve alerjiler sıkça görülmektedir. Diğer taraftan sindirim bozukluğu nedeniyle vitamin ve minerallerin yeteri kadar kana geçmemekte ve bağırsakta aşırı üreyen patojen (zararlı) mikropların toksinlerinin ise kana geçmektedir. Bütün bu olaylar otistik tabloyu ağırlaştırmaktadır.
Bültenimizin bu sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın enfeksiyonların otistik çocuklardaki etkilerini anlatacaktır.
OTİSTİK ÇOCUKLARDA ENFEKSİYONLAR
Otistik çocukların aldıkları toksinler, birbirine bağlı iki biyolojik sistemi ciddi şekilde bozar; mide-bağırsak ve bağışıklık sistemleri. Bağışıklık sistemi bozulunca otistik çocuklar gizli ya da aşikar birçok enfeksiyon kapmaktadırlar. Otistik çocukların çoğu bebeklikte orta kulak iltihabı geçirmekte ve bu sırada çok miktarda antibiyotik kullanmaktadır. Antibiyotikler de, bağırsak ve bağışıklık sistemine zarar vermektedir. İltihaplanmış bağırsaklar mantar ve klostridyum gibi patojenlerin saldırılarına zaten yatkınken, antibiyotik kullanılması da faydalı bakterileri öldürerek sorunu ağırlaştırır. Ortaya çıkan bağırsak hasarı, bağışıklık bozukluğu ve daha fazla antibiyotik kullanılması sürgit devam eden bir kısır döngüyü oluşturmaktadır. Uygun besinleri sindiremeyen bağırsaklar bağışıklık sistemini iyice aksatmaktadır.
İnsan bağışıklık dokularının %80’i bağırsakta yerleşmiştir. Otizmli çocukların nerdeyse tamamında bağırsak sisteminin iltihaplı olması nedeni ile immüm sistemin bütün kolları (hücresel bağışıklık, hümoral bağışıklık, fagositer sistem, doğal-nonspesifik bağışıklık) ciddi bir şekilde etkilenmiştir.
Otistik çocuklarda T hücresi dengesi bozulmuştur (1,2); %40’ında doğal katil hücreleri, %35’inde ise yardımcı T (Th) hücreleri (CD4+) düşüktür. Th hücreleri iki tiptir; Th1 ve Th2.
Th1 hücreleri bağışıklık yolunu uyarırlar. Bu yolun uyarılması mantarlar ve virüslerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar.Th2 hücreleri ise aşırı uyarılırsa mantarların ve virüslerin üremesi kolaylaşır.
Normalde Th1 hücreleri, Th2 hücrelere göre daha fazladır. Probiyotikler Th1 hücrelerinin yolunu uyarır. Bu yolun uyarılması mantarlar ve virüslerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar. Zararlı mikroorganizmalar üstünlüğü ele geçirirse Th2 hücreleri yolu ise aşırı uyarılır; sonuçta bağırsak geçirgenliği artar. Bağırsaktan emilmemesi gereken toksik maddeler (parçalanmamış kazein ve glüten parçacıkları ve diğer toksinler), bağırsak geçirgenliği arttığı için, elini kolunu sallayarak kana geçerler. Gupta ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada otizmli çocukların 2/3’ünde Th2 hücrelerin daha fazla olduğu saptanmıştır (3).
Bu yabancı maddeleri fark eden bağışıklık sistemi düşmanı yok etmek için bütün gücü ile saldırır. Sonuçta iltihap artar, alerjik reaksiyonlar oluşur. Yabancı maddelerin sayısı o kadar fazladır ki bağırsaktaki bağışıklık sistemi bunların tümü ile başa çıkamaz. Bu maddeler kana geçerek karaciğere ulaşırlar.
Karaciğer temizleyebildiğini temizler. Fakat kapasitesinin üzerine çıkan miktarı tekrar kana verir ve bu toksik maddeler başta beyin, kas ve eklemler olmak üzere bütün organlara dağılarak onları tahrip ederler. Sonuçta astım, egzama, otizm, mültipl skleroz, tiroidit, romatizmal hastalıklar, pankreas yetersizliği, Crohn hastalığı, fibromiyalji, otizm, mültipl skleroz, şizofreni ve çeşitli otoimmün hastalıklar oluşur.
Sezaryen doğum, anne sütünün alınmaması, doğal olmayan katkılı gıdaların aşırı tüketilmesi, ekşimeyen yoğurtların ve kaymak bağlamayan pastörize ya da UHT teknolojisiyle üretilmiş sütlerin tüketilmesi, geleneksel fermente gıdaların (turşu, kefir, ev yoğurdu, klasik peynirler, tarhana, ekşi hamur ekmeği, sirke vb.) az tüketilmesi ve sık antibiyotik kullanılması bağırsaktaki faydalı mikrop düzenini büyük ölçüde alt üst eder.
Bağırsak florasının bozulması nedeniyle yeteri kadar sindirilemeden kana geçen maddeler arasında buğdaydaki glüten ve sütteki kazein de vardır ki otistik çocukların önemlice bir bölümünde bu maddelere karşı aşırı bir duyarlılık gelişir.
Th1 yolunun yetersiz uyarılması halinde vücut mantarlar ve virüsler ile yeterli mücadele edemez. Bu nedenle otistik çocuklar kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısındaki 3canlı virüs ile birden baş edemez. Yine aynı nedenden dolayı otizmli çocuklarda mantar enfeksiyonları ve alerjik hastalıklar sıktır.
Otitis media(orta kulak enfeksiyonu)
Otizmli bir çocukta ne kadar erken otitismedia (orta kulak enfeksiyonu) olursa o çocukta otizm ağır olmaktadır. Bunun başlıca nedeni antibiyotik kullanımı sonucu bağırsakta üremesi artmış olan mantar ve maya metabolitlerinin kana geçmesidir. Aynı şey ADHD (dikkat dağınıklığı-hiperaktivite) için de geçerlidir.
Otizmde artışın izlenmesi antibiyotik kullanılmaya başladıktan sonraki zamanla çakışmaktadır. 1950 yılında ABD’de yıllık 200 ton olan antibiyotik tüketimi 1990’da 20,000 tona çıkmış yani yaklaşık 100 kat artmıştır. Günümüzde ABD’de çocukların üçte biri hastane ve doktora orta kulak iltihabı nedeni ile gitmektedir. Bu nedenle ABD’de çocuklukta kullanılan antibiyotiklerin yarısından fazlası otitismedia tedavisi için kullanılmaktadır. İşin ilginci neden bakteriyel bile olsa antibiyotik kullanmayan gruptaki iyileşme hızının antibiyotik kullananla aynı olmasıdır (4). Yani anlayacağınız antibiyotik boş yere kullanılmaktadır. Üstelik antibiyotik kullanılması otitis media sıklığını da artırmaktadır(5).
Otitis medianın önlenmesi ve tedavisi
Benzokainli ve dekonjestanlı kulak damlaları ile ağrıyı azaltın. Birkaç damla ılık zeytinyağı da aynı şekilde etkili olmaktadır.
Diyetten kazein ve glüteni çıkartın. Süt alerjisi sinüzit enfeksiyonunu artırarak ve östaki borusunu kapatarak otitis media sıklığını artırır.
Evin içinde ya da çocuğun bulunduğu ortamda sigara içmemelidir.
Antiyotikhemen her zaman gereksiz ve hatta sakıncalıdır. Fakatistisnai durumlarda kullanılması zorunlu ise enjeksiyonyolu tercih edilmelidir. Eğer antibiyotikağızdan alınacaksa beraberinde probiyotik, sarımsak, greyfrut çekirdeği gibi bir mantar ilacı da kullanın.
Bebekleri sadece anne sütü ile besleyin.
DİĞER ENFEKSİYONLAR
Otistik çocukta çok sayıda kronik bakteri (Clostridia, Borrelia, Mikoplazma, Streptokok, Bartonellavb.) , virüs (Kızamık, HHV6, CMV, HSVI ve II) ve mantar (Kandida) enfeksiyonları vardır.
Bu enfeksiyonlar bağırsak sorunları iyileşince, metabolik dengesizlikler düzelince, immün sistem güçlenince, ağır metaller ve toksinler temizlenince genellikle kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Eğer kalkmazsa o zaman ilgili hastalık için spesifikbir tedavi yapılabilir. Bu enfeksiyonların içinde kenelerle geçen borelyozis (Lyme hastalığı) özel bir yere sahiptir.
BORELYOZİS (LYME HASTALIĞI)
Son yıllara Lyme hastalığı sıklığında bariz bir artış olmuştur. Lyme hastalığı borelia isimli bakterilerin kene ısırığı ile insanlara geçmesiyle oluşmaktadır. Fakat enfeksiyon amniyon sıvısı (anne karnında bebeğin içinde bulunduğu su), anne sütü ve sperm yolu ile de geçebilmektedir. Yani hastalık kene olmaksızın da rahatlıkla anneden bebeğe geçebilir.
Lyme hastalığında beyinin özellikle bazı bölümleri (beyaz cevher ve füsiform girus defektleri, Purkinje hücrelerinde bozukluk, temporafrontal bölgeye az kan gitmesi) tutulmuştur. Otizmde de paralel bulgular vardır.
Lyme hastalığında aşağıdaki nörolojik, bilişsel ve psikiyatrik semptomlara neden olmaktadır (Tablo 15-1). Bu hastalığın belirtileri ne yazık ki çok fazladır ve birçok hastalığı taklit edebilmektedir. Bu nedenle hastalığa ‘büyük taklitçi’ adı verilmiştir. Otistik çocuklarda da benzer semptomlar olmaktadır (Tablo 15-1). Nitekim Lyme hastalığının önemli bir otizm nedenidir (6).
Hastalığın akut evresinde ısırıktan sonraki 3-30 ün içinde eritema migrans (öküzgözü eritem) kenarları kırmızı ortası beyaz ya da açık kırmızı lezyonlar vakaların ancak yarısında görülür; enfeksiyon anneden çocuğa geçmişse bu lezyon hemen hemen hiç görülmez.
Lyme hastalığı ile birlikte görülen bazı bakteri enfeksiyonları vardır. Bunlar Borrelia bakterisini taşıyan kenelerden aynı anda bulaşmakta ya da çevrede zaten var ama borrelia tarafından hücre içi bağışıklık bozulduğu için yerleşebilmektedir. Bu enfeksiyonların en yaygınları babesia, ehrilichia ve bartonelladır. Mesela otizm, ensefolapatiler (beyin bozuklukları) ve diğer psikiyatrik hastalıklardan bartonella mikrobu sorumlu tutulmaktadır.
Teşhis
Ne yazık ki bu hastalığın testi çok zordur ve ilgili testler Türkiye’de yapılmamaktadır. Avrupa ve Amerika’da sadece birkaç uzman laboratuvar vardır (bunlardan biri Igenex’tir –www.igenex.com-). Western Blot en geçerli testtir.Testörneği, kiti istenerek kargo ile ilgili merkeze gönderilebilir.
Hastalık olsa bile tahlilde bunu yakalamak çok kolay değildir. Çünkü bu bakteri normalde kanda pek bulunmamaktadır. Hastalık anneden çocuğa geçtiğinde, çocukta çoğu kez hiç antikor olmayabilir. Bu yüzden testi ilk etapta sadece anne-babaya yaptırmak daha uygundur.
Eğer hastalık varsa bile pozitif sonucu yakalamak zor olduğu için test öncesinde ‘provokasyon’ yapılması önerilmektedir. Provokasyon bakteriyi öldüren amoksisilin gibi bir antibiyotik ilaç ya da bitkisel madde (cat’sclaw =kedi pençesi, samento ya da rizol yağı) ile yapılır. Bu bitkisel maddeler tedavide de kullanılmaktadır.
Tedavi
Borelyalar tedaviye çok dirençlidir. 6 ay boyunca günde 3 kez 200 mg amoksisilin verilir. Tedaviye 1 kez 50mg azitromisin de eklenebilir (7). Amerikan Pediatri Akademisi ise üç haftalık bir tedavi önermekte ise de, bu işin uzmanları bu sürenin yeterli olmadığını söylemektedirler. Teşhisteki zorluk nedeni ile bazı hekimler körlemesine amoksisilin ve/veya kedi pençesi kullanmaktadırlar.
PANDAS
Bahsedilen enfeksiyonların içinde PANDAS da özel bir öneme sahiptir.
PANDAS nedir?
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Diagnosis Associated with StreptococcalInfections) tanımının baş harflerinden oluşan bir kısaltmadır(8). PANDAS akut enfeksiyondan sonra streptokok bakterileri antikorlarının oluşturduğu pediatrik-nöropsikiatrik klinik bir tablodur. PANDAS beyinin otoimmün enflamasyonudur (iltihabıdır). Beyinin bazal ganglion denilen bölümünü tutar. Bazal ganglion beyin kabuğu (korteks sakin davranış) ile beyinin ilkel bölümlerini (korku, öfke denetlenemeyen coşkular) birbirine bağlar. Beyin iltihabı bazal ganglion bağlantısını koparırsa PANDAS oluşur.
PANDAS teşhisini koyduran bir test var mıdır?
Maalesef yok. PANDAS teşhisi klinik olarak konulan bir hastalık tablosudur. 5 tanı kriteri vardır;
Obsesif-kompusif bozukluk ve/veya tiklerin varlığı
3 yaş ile ergenliğe kadar olan dönemde görülür. 3 yaş altında ya da 18 yaş üstünde PANDAS tanısı konulmaz.
Nöbetler halinde gelir. Semptomlar zamanla şiddetlenir ve azalır. Nöbetler yoksa PANDAS’tan bahsedilemez.
Grup A Beta-hemolitik streptokok enfeksiyonu ile birliktedir. (ASO yüksekliği, boğaz kültüründe streptokok üremesi veya kızıl öyküsü vardır)
Nörolojik bozukluklar (hiperaktivite, kore şeklinde hareketler).
PANDAS’ta görülen diğer semptomlar nelerdir?
Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı
Ayrılma kaygısı: Anne babayla farklı bir odada olmak istemez.
Duygu durum değişiklikleri (huzursuzluk, üzüntü, duygusal dengesizlik).
Uyku bozuklukları
Gündüz sık idrara çıkma, gece işemeleri
İnce/kaba motor bozuklukları
Eklem ağrıları
PANDAS’lı çocukların bademcikleri alınmalı mıdır?
Hayır. Çünkü bademcikler streptokok mikrobu ile savaşan en önemli organdır.
ASO düzeyinin yükselmesi ne demektir?
ASO (streptokoklara karşı antikor) düzeyinin yükselmesi geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu varlığını gösterir. Enfeksiyonda 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar 3-4 ay sonra da düşer. Normali 0-400 ünitedir. Bazı laboratuvarların normal değerleri 0-200 ünite arasındadır. Yılda 3-4 enfeksiyon geçiren çocuğun ASO değerleri hiçbir zaman normale düşmez.
Otistik hastalarda da PANDAS olabilir mi?
Evet, otizm ve PANDAS kuzen gibidirler. Kökenleri hemen hemen aynıdır ve klinik birçok belirtileri (davranış ve medikal belirtiler) birbirleri ile örtüşür. Otistik hastalarda takıntılar çoktur, zaman zaman tikler de görülebilir. Ama bu belirtiler eğer patlamalı nöbetler şeklinde değilse PANDAS olasılığı düşüktür. Ama bu patlamalı nöbetler otistik çocuklarda da görülebilir.
PANDAS tablosu ile giden diğer hastalıklar nelerdir?
Başlıca hastalıklar trikotiomani (belirgin şekilde saç kaybı ile sonuçlanacak kadar kişinin saçını başını yolması), Tourette sendromu (tikler çok belirgindir), yeme bozuklukları, Huntington koresi, romatizmal kore ve Parkinson hastalığıdır.
PANDAS’lı hastalar nasıl tedavi edilir?
İlaç olarak selektif serotonin geri alım azaltıcıları (Prozac®) kullanılır ve bilişsel davranış tedavileri uygulanır. Bu tedaviler olumludur ama etkin olabilmesi hayli zaman alır.
Penisilin PANDAS’ı tedavi eder mi?
Hayır. Penisilin ve benzeri antibiyotikler streptokokları öldürür. Ama PANDAS’a sebep olan streptokoklar değil, streptokoklara karşı oluşan antikorlardır. Fakat evde ya da gizli streptotokok taşıyıcılarının tespit edilip tedavi edilmesi de çocukta streptokok enfeksiyonlarını azaltacaktır. Ama çocukta oluşabilecek bir streptokok enfeksiyonu mutlaka antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Ağızdan antibiyotik alınacaksa mutlaka probiyotik haplar veya probiyotiklerden zengin turşular ile birlikte alınmalıdır.
Plazma değişimi ya da damardan immünglobulin PANDAS’ı tedavi eder mi?
Bu konuda yapılan bir çalışmada olumlu sonuçlar alınmıştır (9). Fakat yan etkilerinin fazla, pahalı ve uygulanmasının zor olması nedeni ile fazla pratik değildir. Streptokoka bağlı olmayan PANDAS’larda ise bu yöntem etkili olmamıştır (10).
PANDAS ‘taki beyin iltihabı doğal maddeler ile azaltılabilir mi?
Evet. Probiotikler (Streptokok zinciri içermeyen), zerdeçal, balık yağı, glütatyon, vitamin ve mineraller (C vitamini, B vitaminleri, D vitamini, çinko, selenyum vb.) PANDAS’lı hastaların beyindeki iltihabı azaltır.
ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Maalesef birçok hekim her ateşli çocuğa (çoğu kez gereksiz) antibiyotik vermekte ve bu durumda da bağırsak florası ciddi bir şekilde bozulmaktadır. Bu durumdan daen çok otistik çocuklar zarar görmektedir. Antibiyotik kullanımının azaltılabilmesi için ateşin niçin çıktığını, her ateşli hastalıkta antibiyotik kullanılmasına gerek olup olmadığını ve ateşin dost mu düşman mı olduğunu anlamak gerekir.
Ateş nedir?
Yaşamsal fonksiyonların yerine getirilebilmesi vücudumuzun belli bir sıcaklıkta olması gerekmektedir. İnsanlar iç vücut sıcaklıklarını beyindeki hipotalamus aracılığı ile çok iyi kontrol etmektedirler. Bu nedenle normal koşullar altında dış ortamın sıcaklığından fazla etkilenmektedirler.Hipotalamus, tıpkı bir termostat gibi görev yaparak vücut ısısını soğuğa ya da sıcağa karşı dengelemektedir.
Bu sıcaklık nispeten sabit olup dilaltından yapılan ölçümlere göre sabah 6.00’da 37.2oC ile ikindileyin 16.00’da 37.7oC arasında değişir. Çeşitli patolojik nedenlere bağlı olarak hipotalamus vücut ısısını daha yüksek dereceye ayarladığında vücut sıcaklığı oluşur. Vücut sıcaklığının bu belirtilen değerlerin üzerinde olmasına ateş yüksekliği veya kısaca ateş denir. Çocukların normal vücut sıcaklığı erişkinlerden gör biraz daha yüksektir. Sıcak yemek yemek, egzersiz yapmak, havanın sıcak olması ateşi 1 derece kadar yükseltebilir.
Dilaltından ölçülen vücut ısısı makattan ölçülen sıcaklıktan 0.6oC derece daha düşük, koltukaltı ısıdan ise 0.4oC derece daha yüksektir.
Bebeklik ve çocukluk çağında anne ve babaları en çok endişelendiren, korkutan hastalık belirtilerinin başında “ateş” gelir.
Ateşin belli başlı iki görevi vardır;
Bağışıklık sistemini uyarmak
Saldırgan mikroplara dünyayı dar etmek.
Herhangi bir mikrop vücudumuza saldırdığında ön cephede savaşan ve makrofaj (büyük yiyiciler) denilen hücreler tarafından yutulur. Makrofajlar daha sonra diğer bağışıklık hücrelerini uyararak interlökin-1 (İL-1) denilen bir ateş yapıcı (pirojen) maddenin sentezlenmesine neden olurlar.
İL-1 ya da diğer pirojenler (ateş yapıcılar) ve proteinler kana salgılandıklarında hipotalamustaki ateş merkezine giderler. Hipotalamus Il-1 ve diğer pirojenler ile temasa geçtiğinde 37oC’nin yeterli olmadığını anlar ve prostaglandin2 (PGE2) denilen bir kimyasal üretir. PGE2 ateş eşiğini 37oC’nin üzerine çıkartır.
Vücudumuz ateşi çeşitli mekanizmalarla yükseltiyor;
Titreme
Tiroid uyarıcı hormonun uyarılması
Damarların büzüşmesi (bu sırada eller ve ayaklar soğur)
Tüylerin diken diken olması (piloereksiyon): bu sırada terleme durur. Terleme vücudun soğutma mekanizmalarından biridir.
Ateşin faydaları
Antikor üretimini artırmak
Akyuvar sayısını artırmak (beyaz küreler, lökositler). Bunlar düşmanla çarpışan askerlerdir (iyi çocuklar).
İnterferon salgısı artırmak: İnterferon virüslerin hücrelere saldırmasına engel olur.
Bakterilerin demirle beslenmesini engellemek
Mikropların üremesini yavaşlatmak. Yani ateş mikropların düşmanıdır, ateşi düşürmek ise mikroplara dans ettirir. Solunum yolu enfeksiyonlarının öncelikle burunu tutması, burunun vücudun en soğuk yerlerinden biri olmasıdır.
39oC civarı ateş, mikroplara karşı savunmada optimal derecedir. Bu civardaki ateş vücudu çabuk iyileştirir. Ateş sırasında bağırsak hareketleri yavaşlar. Bu nedenle hastaya fazla yemek yedirilmesi doğru değildir. Aç kalmak ya da tavuk suyu çorbası gibi bir hafif yemek uygun olur. İstirahat, yapılan tedaviye yardımcı olacaktır. Enfeksiyon sırasında iş yapmak bağışıklık sisteminin çalışmasında kullanılan enerjinin azalmasına neden olur.
Özetle söyleyecek olursak ateş çoğu zaman da düşman değil, dosttur. Üstelik ateşin derecesi ile hastalığın şiddeti arasında birebir bir ilişki yoktur. Örneğin ateşi çok yüksek olan bir çocuk oyun oynamaya devam ederken ateşin normal hatta düşük olduğu çocuklar ise çok hasta görünebilirler.
Ateş nedenleri
Ateşin birçok nedeni vardır. Ama çok büyük bir bölümünün nedeni enfeksiyonlardır. Çocuklar hayatlarının ilk beş-altı yılında ve ilkokula başladıklarında çok sık virüs enfeksiyonlarına bağlı ateşli hastalık geçirmektedirler. Savunma sistemleri normal olduğu sürece her hafif geçirilen enfeksiyon onların bağışıklık sistemlerini daha da güçlendirmektedir.
Diğer ateş nedenleri şunlardır;
Romatizmal hastalıklar
İlaçlar (anti histaminikler, antibiyotikler, hatta aspirin gibi ateş düşürücüler!)
Aşılar
Dehidratasyon
Diş çıkartma?
Tümörler
Transfüzyon reaksiyonları
Ateş sırasında karbonhidrat metabolizması yavaşlar, protein ve yağ yıkımı artar. Bunun manası ateş sırasında iştahın azalmasının faydalı olduğudur. Bu nedenle anneler çocuklarını yemeye zorlamamalı. Ama su içmelerini teşvik etmelidir. Zaten iyileştikçe onların iştahı artacak, hastalık sonlanır sonlanmaz kaybettikleri kiloları alacaklardır.
Ateş zarar verir mi?
Ateş 41°C’nin üzerine çıkarsa (ki çok nadir bir durumdur) beyine zarar verebilir. Gerçi sağlıklı bir çocukta çok yüksek ateşin bile beyin hasarına sebep olma olasılığı çok düşüktür.
Ateş havale yapar mı?
Ateşli bir çocukta anne babaların en büyük korkusu çocuğun ateşe bağlı havale geçirmesidir. Ateşli havalelerde ateş menenjit gibi bilinen ciddi bir enfeksiyon hastalığına bağlı değildir. Daha doğrusu genellikle ateşin bilinen bir nedeni yoktur ya da hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu vardır. Çocuğun zekâsı ve motor gelişmesi normaldir. İnsanların %4-5’inde görülür. Genellikle ailede aynı tarzda hastalar vardır. 6 aydan önce ve 6 yaştan sonra görülen havaleler ateşli bile olsa ateşli havale kategorisine sokulmaz.
Ateşin havalenin ortaya çıkışındaki rolü kanıtlanamamıştır. Havale çoğu zaman ateş yükselirken geçirilirken bazen de ateş düşerken geçirilir. Belki de ateşi bir neden değil, havaleye eşlik eden bir bulgu gibi kabul etmek gerekir. Bazen çocuk çok yüksek ateşte havale geçirmezken aynı çocuk hafif ateşlerde bile havale geçirebilir.
Havale geçiren çocuğun gözleri döner, yüzü morarır, ağzı köpükle dolar, kollar ve bacakları kasılır ve titrer. Basit ateşli nöbetler 15 dakikadan fazla sürmez. Havalenin süresi genellikle 1-5 dakikadır.
Nöbet sırasında fenobarbital ya da rektal(makattan) diazepam kullanılabilir. Fakat hasta hekime geldiğinde nöbet çoğu kez sonlandığı için tedaviye gerek kalmaz. Bu durumda ebeveynin sakin olması ve çocuğun ağzını temizlemesi ve kustuğunu yutmaması için yan çevirmesi gerekir. Solunum yolu açık olduğu sürece tehlike yoktur. Etrafta çocuğun çarpabileceği sivri cisimler ortadan kaldırılır. Bu arada kasılan çocuğun bağlanması son derce zararlıdır.
Havale geçiren çocukların üçte birinde havaleler tekrarlar. Fakat basit ateşli havaleler hiçbir zaman epilepsiye dönüşmez. Bu nedenle koruyucutedaviye gerek yoktur. Daha önce havale geçirdiği bilinen bir çocuğa ateşlendiği zamanlarda, koruyucu olarak makattan diazepam verilmesi havaleyi önleyebilir. Ateşli havalelerden sonra EEG çektirmek de gereksizdir.
Kompleks ateşli havaleler: Nöbetler 15 dakikadan fazla sürer. Taraf tutan nörolojik işaretler ortaya çıkabilir. %10 oranında epilepsiye dönebilir. Bu nedenle koruyucu ilaç tedavisi gerekebilir.
Ateş sırasında çocuk nasıl giydirilmelidir?
Birçok hekime göre ateşli bir çocuk, ateşin daha fazla yükselmesine neden olabileceğinden, soyulmalı ya da çok hafif kıyafetler giydirilmelidir. Acaba bu tavır ne kadar doğrudur?
Bizce çocuğu soymak ya da hafif giysiler giydirmek doğru değildir. Eğer çocuk soluk görünüyorsa, titriyorsa üşüyorum diyorsa vücut ateşi yükseltmek istiyor demektir. Yani termostatın eşik değerine ulaşılmamıştır. Bu durumda çocuğun üstünü açmak doğru değildir.
Eğer çocuk terliyorsa ya da sıcaktan rahatsız olduğunu söylüyorsa üstünü açın ve hafif giysiler giydirin.Büyük çocuklar ise nasıl istiyorlarsa öyle giyinebilirler.
Soğuk tatbikat
Çok sayıda hekim ve ebeveyn çocuğun ateşini düşürmek için alın, şakaklar, koltukaltı, kasıklar ve bacak arkalarına sık sık ıslak ve ılık kompres uygularlar. Nadiren bazıları soğuk su ve alkol de uygularlar.
Soğuk su ve alkol uygulamak son derece zararlıdır. Islak ve ılık kompresler ise ebeveynleri rahatlatabilir ama çocuğa faydalı olmayıp zarar da verirler. Vücut sıcaklığı soğuk tatbikat ile termostatın eşik değerinin altına düşürülürse kısa bir süre sonra titreme ile birlikte ateş tekrar yükselecektir. Çok sayıda araştırma soğuk tatbikat yaparak ateşin düşürülmesinin zararlı olduğunu göstermiştir (11-16).
Ateş düşürücüler
Peki, termostatın eşik değeri ilaçlarla düşürülebilir mi? Evet ateş düşürücüler termostatın yükselmiş olan eşik değerini normal seviyeye getirmeye çalışırlar.
En çok kullanılan ateş düşürücüler şunlardır;
Parasetamol: Ateş düşürücü ve ağrı kesicidir, iltihabı azaltan etkisi yoktur. En çok kullanılan ateş düşürücüdür. Eğer parasetamol kullanılacaksa 4 saatten daha kısa aralıkla vermek doğru değildir. Çünkü karaciğerde hasar yapabilir. Mesela parasetamol glütatyon sentezini azaltır (glütatyon vücudun en önemli antioksidanıdır) ve hastalığın uzamasına neden olur. Otistik çocuklarda ise oldukça düşüktür. Çocuk uyuyorsa ateş düşürücü saati geldi diye uyandırılmamalıdır.
İbuprofen: Bu ilacın ateş düşürücü ve ağrı kesici etkisi olduğu gibi iltihabı azaltan etkisi de vardır. Mide şikâyetlerine neden olur.
Aspirin: Bu ilacın ateş düşürücü, ağrı kesici ve iltihabı azaltan etkisi vardır. Aspirinin çok nadir de olsa koma ve ölüme neden olabilen Reye sendromu yapma olasılığı vardır. Bu nedenle çocukluk çağında ateş düşürücü olarak kullanılmaz.
Ateş düşürücü kullanmak doğru mudur?
Ateş enfeksiyonların düzelmesine yardımcı olduğuna göre ateş düşürücü vermek prensip olarak yanlıştır. Üstelik ateş düşürücülerin çok sayıda yan etkisi de vardır. Ama ciddi bir ağrı ateşe eşlik ediyorsa ateş düşürücü kullanılabilir (ateş düşürücüler aynı zamanda ağrı kesicidir).
Ateş düşürücüler hastalık süresini kısaltır mı?
Tam tersine ateş düşürücüler hastalık süresini uzatabilir. Mesela bir araştırmada ateş düşürücü alan gripli hastalarda hastalık 8.8 gün sürerken, ateş düşürücü almayanlarda bu süre 5.3 gün olarak bulunmuştur (17). Başka bir araştırmada ateş düşürücülerin suçiçeğinin süresini artırdığı görülmüştür (18).
Antibiyotik kullanılması nasıl azaltılır?
Antibiyotiklerin %90’ı üst solunum yolu enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Daha önce de belirttiğimiz gibi orta kulak iltihaplarında antibiyotik kullanılmasının hiçbir yararı olmadığı gibi birçok zararı da vardır. Boğaz enfeksiyonlarına gelince bunların %90’virüslerle geri kalanı bakterilerle (hemen hemen hepsi streptokoklarla) oluşmaktadır. Yani %90 vakada antibiyotik boşuna kullanılmaktadır.
Peki, enfeksiyonun viral mi yoksa bakteriyel mi olduğunu anlayabilir miyiz? Yüzde yüz değil ama büyük bir olasılıkla anlarız. Viral enfeksiyonlarda burun akıntısı, aksırık, öksürük ateşe eşlik eder (salya-sümük hali). Hâlbuki bakteriyel enfeksiyonlarda ateş genellikle tek başınadır. Bademciklerde beyaz zarların bulunması da genellikle bakteri enfeksiyonu lehinedir.
Bakteriyel bir boğaz enfeksiyonuna antibiyotik verilmezse ne olur? Genellikle bir şey olmaz. Nadiren romatizmal ateş (200 de 1 olasılık veya PANDAS olabilir). Romatizmal ateş ciddi kalp hastalığına neden olabilir. Fakat sevindirici bir durum 3-4 yaşın altında romatizmal ateş ya da PANDAS’ın olmamasıdır (3 yaş altı ise antibiyotiğin en çok kullanıldığı dönemdir).
Peki, 3 yaşın üzerinde ateşli bakteriyel enfeksiyonlarda antibiyotik kullanımı nasıl azaltılabilir?
Bu durumda streptokoklar için boğaz kültürü alınır. Birkaç gün sonraki kültür cevabına göre antibiyotik kullanılır.
Peki, bu durumda romatizmal ateş olma olasılığı yok mudur?
Evet yoktur. Enfeksiyon başladıktan sonraki ilk 10 gün içerisinde penisilin kullanılırsa romatizmal ateş olmaz.
Ne zaman doktoru aramalı?
Yenidoğan bebekler: hasta görünsünler görünmesinler eğer ateşleri >38.5C ise. (Doktora götürene kadar emzirmeye devam edilmesi gerekiyor).
1-3 ay arasındaki çocuklar: >38.5oC ise ve hasta görünüyorsa (ikisi birlikte olmalı).
3ay-3yaş arasındaki çocuklar: >39oC ise ve hasta görünüyorsa.
>40oC’üzerinde ise her yaş ve her durumda.
Hasta yukarıdaki dört kategoriye de girmiyorlarsa sadece sıvı alımı artırılır ve çocuk istirahat ettirilir. Zaten çocuk da oynamak istemez.
Ateşle beraber çocuğunuzda susturulamayan sürekli ağlama, sürekli uyuklama hali, bilinç bulanıklığı ve sayıklama, ateşle beraber vücutta kızarıklık bulguları varsa,
Ateş 3 günden daha uzun sürmüşse,
Ateşle beraber nefes darlığı, kulak ağrısı, boğaz ağrısı, ense sertliği, sık idrara çıkma, idrar renginde değişiklik, karın ağrısı, kusma, ishal, eklemlerde kızarıklık, ağrı ve şişme mevcut ise, çocuğunuzu mutlaka doktora götürmelisiniz. Bu durumlarda ateşin yüksek olup olmamasının bir önemi yoktur.
KAYNAKLAR
Warren RP, Margaretten NC, Pace NC, Foster A. Immune abnormalities in patients with autism. J Autism DevDisord 1986;16:189-197.
Burger RA, Warren RP. Possible immunogenetic basis for autism. Ment Retard DevDisabil Res Rev 1998;4:137-141.
Gupta S. Immunological treatmentsfor autism. J Autism DevDisord 2000;30:475-479.
American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion. Otitis Media with Effusion. Pediatrics. 2004; 113(5): 1412-29.
Cantekin EI, McGuire TW, Griffith TL. Antimicrobial therapy for otitis media with effusion (‘secretory’ otitis media). JAMA.1991;266(23):3309-17.
Bransfield RC, Wulfman JS, Harvey WT, Usman AI. The association between tick-borne infections, Lymeborreliosis and autism spectrum disorders. Med Hypotheses. 2008;70(5):967-74.
Kuhn M, Grave S, Bransfield R, Harris S. Long term antibiotic therapy may be an effective treatment for children co-morbid with Lyme disease and autism spectrum disorder.Med Hypotheses. 2012;78(5):606-15.
Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL, Swedo SE. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet. 1999;354(9185):1153-8.
Nicolson R, Swedo SE, Lenane M, Bedwell J, Wudarsky M, Gochman P, Hamburger SD, Rapoport JL. An opentrial of plasmaexchange in childhood-onsetobsessive-compulsivedisorderwithoutpoststreptococcalexacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39(10):1313-5.
PurssellE.Physical treatment of fever.Arch Dis Child.2000;82(3):238-9.
Newman J. Evaluation of sponging to reduce body temperature in febrile children. Can Med Assoc J. 1985;132(6):641–642.
Sharber J. The efficacy of tepid sponge bathing to reduce fever in young children. Am J Emerg Med. 1997;15(2):188–192.
Kinmonth AL, Fulton Y, Campbell MJ. Management of feverish children at home. BMJ. 1992;305(6862):1134–1136.
Mahar AF, Allen SJ, Milligan P, Suthumnirund S, Chotpitayasunondh T, Sabchareon A, Coulter JB. Tepid sponging to reduce temperature in febrile children in a tropical climate. ClinPediatr (Phila) 1994;33(4):227–231
Agbolosu NB, Cuevas LE, Milligan P, Broadhead RL, Brewster D, Graham SM. Efficacy of tepid sponging versus paracetamol in reducing temperature in febrile children. Ann Trop Paediatr. 1997;17(3):283–288.
Plaisance KI, Kudaravalli S, Wasserman SS, Levine MM, Mackowiak PA. Effect of antipyretic therapy on the duration of illness in experimental influenza A, Shigella sonnei and Rickettsia rickettsii infections. Pharmacotherapy. 2000;20(12):1417-22.
White LB, Mavor S. http://www.whale.to/vaccine/white.html
Prof. Dr. Ahmet AYDIN
Paylaştıkça çoğalırız…